病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
療養費支給申請書(保険証不携帯・返還請求など)
添付資料

※申請書を参照

提出先
  • 在職者の方
    事業所にご提出ください。
  • 保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方
    キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。
注意事項

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります。

その他

療養費支給申請書は、個人ごと、受診月ごと、病院ごと、薬局ごとに記入してください。

申請書類
療養費支給申請書(はりきゅう・あんまマッサージ)
添付資料

※申請書を参照

提出先
  • 在職者の方
    事業所にご提出ください。
  • 保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方
    キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。
注意事項

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります。

注意事項

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります。

【内容について問い合わせがあることも】
接骨院・整骨院では、すべての施術に保険がきくわけではありません。
医療費適正化の一環として「柔道整復施術療養費支給申請書」の内容を確認するため、「ガリバー・インターナショナル(株)」に点検業務を委託しております。
「ガリバー・インターナショナル(株)保険管理センター」から確認のための文書が送付されましたら、期限までに回答いただきます様お願いします。
なお、委託先とは点検業務の実施に関する個人情報保護条項を網羅した契約を締結しています。
また、領収書などは捨てずに保管しておいてください。

申請書類
傷病手当金・傷病手当付加金請求書
※傷病名が外傷(ケガ・腰痛等)の場合は「負傷原因届書」を添付してください。
※請求した期間と請求日との間が6ヶ月以上経過した場合は、遅延理由(本人コメント)を添付してください。(書式は任意。自署でない時は捺印が必要。)
傷病手当金請求にともなう本人状況報告書(※初めての申請のときのみ)
添付資料

※申請書を参照

負傷原因届書
提出先
  • 在職者の方
    事業所にご提出ください。
  • 保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方
    キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。
注意事項

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります。

その他

事業主は勤務表と賃金台帳の写しを添付ください。

申請書類
第三者の行為による傷病届(3枚組)および念書
添付資料

※申請書を参照

提出期限

すぐに。
まずはキリンビール健保組合にご連絡ください。

提出先
  • 在職者の方
    事業所にご提出ください。
  • 保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方
    キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。
注意事項

申請書類や添付書類は、状況に応じて、別途お願いすることがあります。

【内容について問い合わせがあることも】
当健保組合は「負傷原因の照会」及び「第三者の行為による傷病届」の事務処理を「ガリバー・インターナショナル(株)」に委託しております。
該当される方については、「ガリバー・インターナショナル(株)求償課」から「負傷原因の照会文書」等が送付されますので、回答書や届書など必要書類を期限までにご提出ください。
またこれらに関して文書や電話等で確認、連絡をする場合があります。
なお、委託先とは業務委託に関する個人情報保護条項を網羅した契約を締結しています。

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