届出用紙

在職者の方は事業所（原籍会社の総務／社会保険担当等）にご提出ください。
（ＫＨ/ＫＢ/ＫＢＣ/ＭＥ/ＫＢＥ/ＫＯＳ/ＫＨＢ 原籍者は、キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へ
　ご提出ください。）
キリンビジネスエキスパート㈱人事サポート部給与担当　社会保険＿人事S共通　ＮＩ０２０２９　02029_Ni@kirin.co.jp　

※添付書類（各種証明書）等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。
※以下に掲載している届出用紙（エクセル版）については、ご利用の端末により印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷（A4タテ）をお願いします。
※エクセル版 はダウンロード後に入力してください。

　　　　　　　｜扶養｜資格確認書・その他の証｜病気やけが｜出産・死亡｜退職者｜その他｜

扶養

被扶養者異動届
※個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）につきましては、各事業所の案内に従ってください。
扶養認定対象者状況届（子供用1.2）
扶養認定対象者状況届（1枚目と配偶者用）
扶養認定対象者状況届（1枚目と父母用）
扶養認定対象者状況届（1枚目とその他用）
事業主の証明書（一時的な収入変動があった方）
雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書
年金未受給に関する誓約書
遅延理由書（入社時の申請の方のみ）
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資格確認書・その他の証の発行、申請

限度額適用認定申請書（申請の手引き：申請書）
被保険者・被扶養者　氏名変更・訂正届
住所変更届

特定疾病療養受療証交付申請書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

高齢者受給者証　滅失届

資格確認書回収不能届

資格確認書（再）交付申請書
※マイナ保険証を所持している方、現行の保険証をお持ちの方は申請不可
※個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）につきましては、各事業所の案内に従ってください。

資格情報のお知らせ　再交付申請書

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病気やけが

療養費支給申請書（マイナ保険証等不携帯・返還請求など）

※傷病名が外傷（ケガ・外的要因）の場合は以下の「負傷原因・状況報告届」を添付してください。

負傷原因・状況報告届

治療用装具

療養費支給申請書（治療用装具）
装具作製確認書
治療用装具製作指示装着証明書
弱視等治療用眼鏡作成指示書
弾性着衣等　装着指示書

はりきゅう・あんまマッサージ

療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ）
同意書（はり及びきゅう療養費用）
同意書（あんまマッサージ療養費用）

海外療養費

海外療養費支給申請書
診療内容明細書（診療内容がわかる医師の証明書）
領収明細書（内容がわかる領収書）
国際疾病分類表
※担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」を記載してもらう。
調査に関わる同意書

傷病手当金

傷病手当金・傷病手当付加金請求書
※傷病名が外傷（ケガ・外的要因）の場合は「負傷原因・状況報告届」を添付してください。
※請求した期間（始期）と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）
傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（※初めての申請のときのみ）
移送費申請書

第三者の行為による傷病届（３枚組）および念書

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出産・死亡

出産育児一時金・出産育児付加金請求書
出産一時金等支給申請書（受取代理用）
受取代理申請取下書
受取代理人変更届
出産手当金・出産手当付加金請求書
※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）

埋葬料（費）埋葬付加金請求書

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退職者

※以下に掲載している届出用紙（エクセル版）については、ご利用の端末により印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷（A4タテ）をお願いします。

特例退職被保険者資格取得申請書
※その他、複写式の書類もありますので健保組合に直接ご連絡ください。　email:03061_Ni@kirin.co.jp
※事業所に提出する場合、個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）については各事業所の案内に従ってください。
特例退職被保険者資格喪失申出書（就職）
特例退職被保険者資格喪失申出書（任意喪失）
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書（就職）

任意継続被保険者資格喪失申出書（任意喪失）

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その他

市区町村等医療費助成届

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